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「環境教育関東ミーティング」のお申込みフォームに，
ご訪問いただき，ありがとうございます。
お申込み受付けは，１２月１日（金）より開始しました。

下記の必要事項を入力の上，送信してください。
後日，こちらから確認の連絡を入れさせていただきます。

★仮の申し込みですので，こちらから確認がない場合，お手数でも再度お問い合わせください。

Ｑ 1	氏名（必須）
Ｑ 2	ふりがな（必須）
Ｑ 3	性別（必須）	男 女
Ｑ 4	年齢（必須）
Ｑ 5	郵便番号（必須）
Ｑ 6	住所（必須）
Ｑ 7	ＴＥＬ（自宅）
Ｑ 8	ＴＥＬ（携帯）
Ｑ 9	ＦＡＸ
Ｑ 10	Ｅメールアドレス
Ｑ 11	活動団体・所属等
Ｑ 12	交通手段・送迎バス希望 （必須）	自車（自力）で 前橋駅より送迎バス利用希望 前橋駅南口より送迎バスを運行します。 運行予定　２月１０日（土）11:00前橋駅南口発 　　　　　　　２月１２日（月）14:00赤城青少年交流の家発
Ｑ 13	メッセージ （自己紹介・応募動機等）
Ｑ 14	参加者自主企画（必須）	希望する 希望しない
Ｑ 15	自主企画概要 〔Q14で希望する方は，プレゼンテー ションのテーマと概要（300字以内） で記入してください。〕	テーマ 概要
Ｑ 16	分科会（午前）第1希望（必須）	ご希望の分科会番号を記入してください。以下同じ。 人数がかたよった場合には，調整いたします。 あらかじめ御了承ください。（分科会５・８は定員を超えましたので， 他の分科会を希望してください。） 分科会のページ（それぞれに詳細ページがあります。）
Ｑ 17	分科会（午前）第２希望（必須）
Ｑ 18	分科会（午後）第１希望（必須）
Ｑ 19	分科会（午後）第２希望（必須）

Ｑ14自主企画につきましては，実行委員会で内容等を検討させていただき，可否をお返事いたします。
プレゼンテーションに使用する機器等は，一部持参していただくこともありますので，
あらかじめご了承ください。
なお，個人情報はこの事業に係る事務においてのみ使用させていただきます。

お疲れ様でした。記入内容を確認いただきまして
「送信」ボタンを押してください。
「送信」ボタンをクリックしますとメールソフトが起動しメールが送信されます。

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※パソコン等の動作環境が合わず，送信がうまくいかない場合は，
上記の事項について明記し，下記メールアドレス宛てにお送りください。

お問い合わせ・申し込み先
国立赤城青少年交流の家　事業推進課　
企画指導専門職　村山・横濱
　TEL　027-289-7224　FAX　027-289-7226
Ｅ−Ｍａｉｌ　murayama@niye.go.jp